麻醉監測 - 解讀 Anaesthetic Monitoring- Interpret the Readings (難度: ★★★)
監測儀，從簡單的SPO2儀到測量動脈血壓計（Arterial Blood Pressure）至二氧化碳圖（Capnography）的多參數監測儀（Multiparameter Monitoring Device），已經改變了獸醫學對麻醉監測的複雜性和多元性。 它們使獸醫團隊能夠盡早處理病人微妙的生理變化，並令整個麻醉更加安全和穩定。 以往在 1970 年代和 1980 年代間，獸醫只能依靠視覺、觸覺和聽覺技能來監測病人。
雖然科技是進步了，但是，監測儀卻無法挽救病人的生命，除非麻醉監測員能了解及正確分析這些讀數，並確定到底是病人問題或是監測儀的故障；麻醉監測員更加需要有足夠的知識和能力判斷及修正病人和儀器的問題， 此時， 監測儀才有其存在的意義。
脈搏血氧儀 SPO2
常見的SPO2 探頭包括第一種：壓力夾（Pressure Clip），可以放置在脈動的血管床（Pulsating Vascular Bed）上； 第二種為反射探頭（Reflectance Probe），可以貼在已剃毛的尾巴上或已剃毛的皮膚上； 還有一種為直腸探頭（Rectal Probe），可插入直腸。 為了獲得病人的 SPO2 水平，SPO2儀會發送紅外光（Red and Infrared Light），當光線穿過動脈床（Arterial Bed）時，它能夠確定血紅蛋白（Haemoglobin）是否已被氧氣飽和。 SPO2 的水平應保持在 95% 以上，這意味著病人的動脈血氧水平為 80 mmHg。
錯誤讀數的原因
儘管 SPO2 是一個有用的參數，但它也有其限制（Limitations）。 根據術前用藥和麻醉藥物的組合，如果病人出現外周血管收縮 （Peripheral Vasoconstriction），SPO2 可能會不準確。 一些藥物，包括 α-2 Adrenergic Agonist （例如 Dexmedetomidine, Xylazine 等），會因為外周血管收縮，所以限制SPO2 儀讀數的準確性。
對於活躍、清醒的病人來說，任何的郁動及顫抖，都可能影響SPO2讀數。還有其他可以影響 SpO2 讀數的因素還包括干擾傳感器光波的手術燈、體溫過低、低血壓、一氧化碳中毒、高鐵血紅蛋白血症（Methemoglobinemia)等等。
某些SPO2 顯示器不但會顯示讀數， 還會顯示波型圖（Waveform），如果沒有顯示出波型，或波型與SPO2儀上的數字不相聯及不吻合，則顯示整個監測可能是錯誤的。 在這種情況下，需要重新定位探頭並重新等待確認讀數及波型。
灌注指數 Perfusion Index（PI）
如果你仔細看看監測儀，畫面上會有一個叫作PI 的項目，以百分比（％）表示。灌注指數（Perfusion Index- PI）是病人外周組織Peripheral Tissues（例如指尖、腳趾或耳垂）中脈動血流（Pulsatile Blood Flow）與非脈動靜態血流（Non-Pulsatile Blood Flow）的比率。 灌注指數（PI）是感應脈搏強度的指標。 PI 值的範圍可以由非常弱的脈衝如 0.02% 到極強脈衝如 20%不等。 灌注指數會因病人的生理狀況和監測部位而有所改變。 由於存在這種可變性，「正常」灌注指數與監測其他數據的可信程度很有關係， 如SPO2。
PI 是判斷SPO2 讀數可靠與否的良好指標。 對於大多數一般用途的SPO2儀，如果 PI 等於或低於 0.4%，則指向讀數不可靠或不可用。 有一些血氧計（Oximeter），例如 Masimo 的血氧計，專為極低的 PI 而設計， 以更好的偵測SPO2。 大多數家用血氧計的用家並不需要PI 感應，因為這些用家總體上身體健康，不需要PI 資訊判斷血氧的準確性。 總言之，PI 為Oximeter 傳感器更加靈敏。
許多Oximeter 中都會顯示 Plethysmograph， 即是PI的圖象表示。在醫院中，PI以及許多其他參數如SPO2 會用於監測重症患者。 研究表明，PI 與毛細管再填充時間（Capillary Refill Time- CRT）和病人核心到腳趾（Centre to Toe）的溫差具有高度相關性。 在幼兒急症護理中，低 PI 是對急性疾病的客觀和準確衡量；它也提醒醫護人員要著重足部保暖等事項。PI 的其他用途可以在各種不同的文獻和研究中找到。 隨著我們更多地了解 PI，在麻醉監測和判斷讀數的可信程序也帶來很大的幫助。
二氧化碳圖 Capnography
Capnograph 可能不是每個獸醫診所都備有的監測設備，它是一種無創、實時監測病人呼吸週期中二氧化碳水平的設備。 Capnograph 裝置通常易於使用，無需事先培訓，而Capnograph 的指向性也非常準確，尤其是顯示病人通氣狀態的矩形圖。 但是，不了解Capnograph工作原理的麻醉監測員可能會得出錯誤的結論。
Capnograph 中最重要的監測步驟是確保患者正在呼吸，因為Capnograph 的矩形圖建基於病人的逐次呼吸，如果麻醉迴路斷開、病人沒有呼吸或已經死亡，Capnograph 將歸0。 如果Capnograph 為0，麻醉監測員必須立即手動為病人呼吸，同時目視評估病人胸部以確保有呼吸活動。 如果胸部有出現隆起，而且其黏膜呈粉紅色（即 SpO2 > 95%），那我們需要尋找其他問題（例如，呼吸管道阻塞、病人脫離了麻醉的呼吸迴路、病人麻醉深度太深而無法正常通氣等等）。
Capnograph 還可以顯示病人有否吸入二氧化碳（Rebreathing CO2），在正常情況下，每次病人吸氣時Capnograph 應該為0。 如果Capnograph 矩形並未歸0，則可能是麻醉機上的單向閥（One-way Valve）未正確就位、鹼石灰（Soda Lime）耗盡或新鮮氣體流速（Fresh Gas Flow）不足。 Capnograph 也可用於確認正確放置ET Tube 並評估 CPR 按壓的效率。如果大家想進一步了解 Capnography，請緊貼我們的 Blog， 期後也會有文章為大家詳細介紹。
血壓 Blood Pressure
血壓測量的黃金標準是連接到壓力感應器（Pressure Transducer）的留置動脈導管（Indwelling Arterial Catheter）。 此方式所獲得的血壓結果被視為最準確。 然而，這種侵入性（Invasive）高的程序也有其缺點，使其未能廣泛被應用（包括放置動脈導管的人員需要特殊的培訓和經驗、特殊設備和危險性；如果導管滑落，病人會迅速失去大量血液）。 因此對於大多數術前健康的病人、進行不危及生命的外科手術時，都會使用間接的、無創的示波血壓測量（Oscillometry ）。 然而，此類型監測器所提供的讀數絕不如Indwelling Arterial BP 所準確，因此我們應將其視為血壓的總體趨勢，而不是以一次的讀數作分析。
血壓可以根據不同的 Cuff Size 而給出不同的結果。 如果 Cuff Size 對於該部位來說太寬鬆會低估血壓；而Cuff 太窄的話，情況則正好相反。 一個合適的Cuff Size 應該是該部位周長（Circumference ）的 30- 40%。考慮到使用Oscillometry 所得出的讀數往往是傾向趨勢而不是確切數字，因此平均動脈壓 (Mean Arterial Pressure- MAP) 應保持在 60 mmHg 以上。 如果手術期間 MAP 呈下降趨勢，則應及早開始作出干預，以避免器官灌注不良（Poor Perfusion）和血壓愈來愈低。
心電圖 Electrocardiogram （ECG/ EKG）
ECG 主要用於測量心臟產生的電流。 使用 3 Lead ECG 時，在確定心血管系統（Cardiovascular System）時只應考慮心率（Heart Rate）和心律（Rhythm）。另外，心電圖也不會評估心臟泵血的效率； 如果用作唯一的監測器，它可能會通過產生一種稱為無脈衝電活動 (Pulseless Electrical Activity- PEA) 的律動來誤導麻醉監測員：PEA指當 ECG 波形在監視器上顯示為正常波但心臟停止跳動。 因此，麻醉期間配合多項不同參數以作出分析實在至關重要。 如果注意到 PEA， ETCO2 和 SPO2 將會減少或消失。
ECG 也可能會重複計算心率。 當大的 T 波被誤計為 R 波時就會發生這種情況，而當 ECG 心率是 SPO2 的 1.5 至 2 倍時便可以注意到這個情況。 為了確定正確的心率，麻醉監測員應手動監測心率和脈搏， 切勿依賴ECG。