癲癇進階 Seizures Advance (難度: ★★★★)
持續性癲癇和叢集性癲癇發作 Status Epilepticus and Cluster Seizures
癲癇持續狀態 (Status Epilepticus- SE) 是小動物獸醫學中一種相對常見、而且可能以危及生命的緊急情況，需要立即治療。 與眾多緊急情況一樣，最好採用標準化的治療方案，以實現快速有效地停止癲癇發作。
SE 被定義為癲癇持續時間多於 5 分鐘或於5分鐘內出現不止一次的癲癇發作；甚至病人在兩次癲癇發作之間沒有恢復正常的意識水平。SE 的潛在原因包括原發性（Primary）和特發性（Idiopathic ）癲癇、代謝紊亂（例如低血糖）、中暑、頭部外傷、顱內腫瘤、血管問題和炎症性中樞神經系統疾病（Inflammatory CNS Diseases）等等。
叢集性癲癇發作 (Cluster Seizure- CS) 定義為在 24 小時內超過一次癲癇發作，而病人在兩次癲癇發作之間恢復正常意識。這是一個相對常見的情況，尤其是在先前曾被診斷患有原發性或特發性癲癇的動物中。 儘管 CS 病人通常更為穩定，但 CS 病人也需要與 SE 類似的治療。
持續性癲癇的發病機制 Pathophysiology of Status Epilepticus (SE)
在 SE 的最初 30 分鐘，身體正處於代償期 （Compensatory Phase），大腦會試圖通過增加腦血流量來補償因癲癇而激增的氧氣和糖分需求。 因癲癇而激活後的交感神經系統（Sympathetic Nervous System）會導致體溫升高、支氣管分泌物增加和流口水。 隨著 SE 的進行，會發展出乳酸酸中毒（Lactic Acidosis）、低血糖（Hypoglycemia ）和電解質失衡。
大約 30 分鐘後，病人會進入失償期（Decompensatory Phase），大腦的調節機制開始失效，導致血腦屏障（Blood Brain Barrier）破壞和及後發展出腦水腫（Cerebral Oedema）。 腦血流量會開始減少，最終導致神經元細胞（Neurons）死亡。 統計眾多 SE病人發病的情況來說， 心律不正（Arrhythmia ）、肺動脈高壓（Plumonary Hypertension）和肌紅蛋白尿（Myoglobinuria）都是常見的。 如果SE持續大約 60 分鐘後，顱內壓（Intracranial Pressure）會升高並伴有多種器官衰竭，病人通常會隨後死亡。
如何處理持續性癲癇（SE）
SE 治療的首要目標是立即停止癲癇，以保護大腦免受進一步損傷，並且最大限度地提高病人完全康復的機會。 IV Diazepam 是首選藥物， Diazepam 是高度脂溶性的，因此能夠迅速穿透中樞神經系統（IV 後大約一分鐘內）。 不幸的是，Diazepam 的抗癲癇作用退散得很快，因此癲癇可能很快復發（尤其是狗隻）。Diazepam 可以以 5 到 20 分鐘的間隔重複 3-4 次。 如果最初無法設立IV Access，則可以以直腸給藥（雖然直腸給藥並不是理想的路徑），獸醫團隊應盡快設置IV Port。
隨著癲癇活動的減少，團隊應該盡快對病人作出護理和評估，包括確保上呼吸道暢通和提供充足的氧氣予病人，及量度心率和、呼吸頻率、體溫、心電圖和血壓。 與此同時，應進行血液檢測，包括至少 PCV 、血糖、總蛋白、電解質、血氣和鈣水平（以上事項的失衡均可為導致 SE 的原因）。 團隊應從主人那裡收集資料：例如，可能的毒物攝取。
癲癇發作會引起一系列問題。其中最常見的是體溫過高（因高強度肌肉活動），正常來說體溫會在癲癇停止時迅速自我糾正；但如果體溫高於 40.5 度時，可以考慮使用冷卻方法，包括提供風扇和淋上涼水（勿用冰水）。 冷卻方法應在體溫降至 39.5 度時停止，以避免反彈性低溫。 如果病人出現低血糖時，才需要葡萄糖補充劑（Glucose Supplementation），因為葡萄糖可能導致乳酸酸中毒，故不能隨意使用。 至於乳酸性酸中毒則很少需要特殊治療，因為它通常會隨著癲癇停止而迅速糾正。 如果 SE 嚴重到懷疑有腦水腫的程度，則應在約 15-20 分鐘緩慢地注射IV Mannitol。
一旦 SE 的危機得到控制，病人便需要接受進一步的評估，例包括身體（Physical Examination ）和神經系統檢查（Neurological Examination）、CBC 、Biochemistry、尿液分析（Urinalysis）和抗癲癇藥物 (Antiepileptic Drugs－AED) 水平（如果本身有服食AED）。 根據個別患者情況，對 SE 原因的調查還可能包括腦成像（例如 CT 掃描或 MRI）、腦脊液（Cerebral Spinal Fluid- CSF）分析、腹部超聲以及胸部和腹部 X 光片，以評估神經源性肺水腫（Neurogenic Pulmonary Oedema）、腫瘤（Neoplasia）和感染（Infections）。
不受控制的持續性癲癇 Refractory Status Epilepticus
如果 SE 對連續的IV Diazepam 沒有反應，或在癲癇停止後不久就再次發作，便需要考慮使用其他藥物和治療方式，例如Bolus Phenobarbital或Levetiracetam和/或恆速輸注 (CRI) Diazepam。 請記住，持續的癲癇活動可能非常微妙，例如眼瞼或嘴唇的抽搐（Twitching）。 Phenobarbital 比 Diazepam 慢，在 IV 後約 15 至 20 分鐘才能達到最大效果。 然而，Phenobarbital 的作用時間確實比 Diazepam 長。 Levetiracetam 的鎮靜作用不如Diazepam，但對於意識及神志非常差的病人來說可能更好；而且Levetiracetam 不經肝臟代謝，故對於肝病病人較少危險。Bolus 過後然後有機會需要開始CRI Diazepam。 而使用CRI Diazepam 有諸多注意事項： 應避免與包含有葡萄糖（Dextrose）的液體和LRS 共同使用，因為 Diazepam 會沉澱；而由於 Diazepam 一旦與塑料結合會被光滅活，因此CRI每次只能補充 1 至 2 小時的量，並且應該遮光。如果病人的癲癇活動受到控制， CRI Diazepam 可以每4～6小時慢慢遞減至wean off。
如果病人對IV Phenobarbital 、Levetiracetam 和CRI Diazepam 都沒有反應的話， 那麼CRI Diazepam 可能需換成CRI Propofol。Propofol 通常具有抗癲癇作用，但在極少數情況下可能有反效果－即激活癲癇。 Propofol 對心血管的抑製作用較小，與Phenobarbital 相比，Propofol 讓病人恢復更快、更平穩。 Propofol 也被證明可以減少大腦對氧氣的消耗並降低顱內壓（Intracranial Pressure）。 團隊必須密切監測血壓和血氧飽和度（SPO2），因為Propofol可引起低血壓和抑制呼吸。 有時可能需要為病人插ET tube和提供呼吸支援。CRI Propofol 可持續6～12小時，然後逐漸降低。 犬隻來說 CRI Propofol 的最長持續時間約為 48 小時；由於貓在使用Propofol 與亨氏體性貧血（Heinz Body Anaemia）和溶血性貧血（Haemolytic Anaemia）有關，因此應密切監測其PCV 和 CBC，而 Propofol CRI 的劑量必須盡可能低，治療時間應盡可能短。 處理Propofol CRI 時需要無菌操作（因為Propofol 容易變壞和滋生細菌）。另外， 瓶裝可保存28天的Propofol 絕不能用作CRI， 因為裡面添加了苯甲醇（Benzyl Alcohol）, 用作CRI 可以導致中毒。
護理 Nursing Care
因為SE 病人大多喪失意識（Unconsiouness），我們必需提供額外的支持性護理：包括潤滑眼睛、放置尿喉或定時放尿、每 4 小時翻身一次和肢體物理治療。 在懷疑顱內壓升高的情況下（例如外傷），應將頭部、頸部和肩部抬高約 30 度角，以免加重顱內壓力。 一旦病人開始恢復意識並可以吞嚥，就應開始口服 抗癲癇藥物（AED） 治療，或者對於先前治療過癲癇的病人，應考慮調整劑量和/或添加其他 AED。