凝血功能檢測 Coagulation Overview (難度: ★★★)

Physiology 生理學

凝血 (coagulation) 指透過血栓（Blood Clots）的形成以阻止繼續流失血液，並保存血管的完整性。傳統上認為止血是由兩個順序發生的過程組成：

1/ 原發性止血（Primary Haemostasis）

指在流血時，血小板被激活，並在血管內皮損傷的部位形成血小板栓（Platelet Plug）。 這種脆弱的血小板栓是止住出血的最初屏障。

2/ 繼發性止血（Secondary Haemostasis）

指隨後被激活的凝血酶（Enzymes of the Clotting Cascade）並導致不溶性纖維蛋白（Insoluble Fibrin）的產生。 這加強了最初的血小板栓，並為持續出血提供了額外的屏障。凝血因子就是參與血液凝固過程的各種蛋白質。為統一命名，凝血因子按其被發現的先後次序用羅馬數字編號，有凝血因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ、Xlll（1-13）。凝血酶進一步分為內在途徑（Intrinsic Pathway ）（由因子 XII、XI、IX 和 VIII組成）和外在途徑（Extrinsic Pathway）（由組織因（Tissue Factor），子和 VII 因子組成），兩者都激活共同途徑（Common Pathway）（因子 X、V、  II 和 I)，一旦激活，這些凝血酵素將引發一連串反應，最後形成栓子 (fibrin clot) 將漏的地方塞起來。

初步止血凝血測試 Primary Haemostatic Coagulation Testing

1. 血小板數量 （Platelet Count）

目的 Purpose
通過血小板數量以判斷和檢測血小板疾病。 所有疑似有凝血功能障礙（Coagulopathy）的病人均應進行此項檢查。

方法 Method
血小板數量測試，抽血時必需要Clean Stick（一下、快速、順暢），並製成血液抹片（Blood Film）來評估。 由於自動血小板計算（驗血機）可能會產生錯誤的結果，（尤其是貓），因此還是應該進行血液抹片分析。血液抹片中的羽狀邊緣（Feather Edge）和細胞單層（Cell Monolayer）也應該被徹底評估是否存在任何血小板團塊（Platelet Clumps）。 血小板團塊的存在通常會妨礙準確的血小板數量計算；但如果觀察到許多大的血小板團塊，病人則不太可能會發生由血小板減少症（Thombocytopenia）引起的自發性出血（Spontaneous Haemorrhage）。

結果 Results
如用100x 顯微鏡觀察，正常160-400 × 109 cell/L 會相對應8-15 個血小板。除非血小板數量低於 30-50 × 109 cell/L（約餘 2-3 個血小板），否則不太可能發生自發性出血（Spontaneous Haemorrhage）。 然而，如果病人需要手術、病人的血小板功能失調，或者病人有任何繼發性止血紊亂等，即使血小板數量較高的病人也可能會出現過度出血。

2. 口腔黏膜出血時間BMBT- Buccal Mucosal Bleeding Time

目的 Purpose
口腔黏膜出血時間（BMBT）是一項血小板功能的測試。 儘管病人有足夠的血小板數量，但BMBT可用於懷疑有原發性止血缺陷（Primary Haemostatic Defect）的病人。 但其在評估血小板功能方面的準確性存在著爭議，但由於缺乏其他更準確或特異性（Specific）的測試，它仍被廣泛用於臨床實驗。

方法 Method
對於實行 BMBT，我們需要掀開並充分折疊病人上唇以引起中度黏膜充血，並用繃帶綑綁著病人的鼻咀範圍（包括掀起的上唇），並在上唇內側割開一個寬度和深度均一的小切口。 割開的時候應選擇一塊沒有可見血管的區域。 任何流出的血液都必須用濾紙仔細吸乾，處理時需要特別小心不要弄髒切口本身。 此時應該記錄從切口流血到第一次血凝塊形成止血所用的時間（正常 = 狗為 2-4 分鐘；貓為 1-2.5 分鐘）。

結果 Result
患有原發性止血功能障礙（血栓形成）（Primary Haemostasis- Thrombopathia）病人的 BMBT 會顯著延長。  Type I Von Willebrand 疾病是小動物最常見的凝血疾病之一，可通過量化凝血因子（Factor Quantification）明確診斷。 導致凝血疾病的其他原因有很多，包括藥物性凝血病（例如服食薄血藥）、尿毒症、肝病和品種特異性疾病（通常可以進行特定的診斷測試）。 中度至重度血小板減少症病人的 BMBT 會顯著延長，因此不應在這些病人中進行BMBT， 對於這些病人，還有其他測試可檢測。

進一步凝血測試 Secondary Haemostatic Coagulopathy Testing

1. 凝血酶原時間 Prothrombin Time (PT)

目的Purpose
凝血酶原時間，也稱為PT，主要測試凝血的外在途徑（可參考一開始凝血酶途徑那張圖片），但它也測試共同途徑。 由於凝血 Factor VII 的半衰期短（Short Half Life），因此PT 對早期維生素 K 缺乏或拮抗作用（例如服食了抗凝血老鼠藥）非常敏感。 PT測試結果不受原發性止血障礙（Primary Haemostatic Disorder）的影響。

 結果 Result
如果PT測量時間延長，外在途徑（Extrinsic Factor）活性必須低於正常水平的 25% 至 30%。Citrate PT 的敏感性（Sensitivity ）和特異性（Specificity）分別為 85.7% 和 95.5%，這意味著只檢驗PT 用無法檢測到一些外在途徑的缺陷，並且可能會出現錯誤的延長結果。 一般來說，超過正常值 20% 的延長時間是具有臨床意義，需要進一步調查，而輕度的延長應謹慎解釋。大部分獸醫會同時進行PT 及aPTT 以取得整個凝血酶途徑的狀態。

2. 激活部分凝血酶時間Activated Partial Thromboplastin Time （aPTT）

目的 Purpose
aPTT測試內在（Intrinsic）和共同途徑（Common Pathway）（可參考一開始凝血酶途徑那張圖片）。 遺傳因子缺乏（如血友病 A Haemophilia A）、肝功能障礙（Hepatic Synthetic Dysfunction），或彌散性血管內凝血（Disseminated Intravascular Coagulation）的病人通常會出現 aPTT 延長。

結果 Result
aPTT延長的條件是外在凝血途徑中的至少 1 個因子消耗至正常濃度的 25% 至 30% 以下。 aPTT 不受原發性凝血障礙（Primary Haemostatic Disorder）的影響。 據研究，Citrate aPTT的測試敏感性（Sensitivity）高達 100%，特異性（Specificity）約為 83%。 一般來說，超過正常值 20% 的延長是具有臨床意義，而輕度延長應謹慎解釋。

3. 激活凝血時間 Activated Clotting Time （ACT）

目的 Purpose
ACT 是對內在（Intrinsic）和共同通路（Common Pathway）的簡單篩選測試。儘管低纖維蛋白原血症（Hypofibrinogenemia）、原發性止血嚴重缺陷（Severe Primary Haemostatic Deficiency）或外在通路（Extrinsic Pathway）問題也可能導致延長。

方法 Method
進行這項測試的前提是靜脈抽血必需為 Clean Stick（一下、快速、順暢）。 最開頭抽取的幾滴血需要丟棄，以消除任何組織因子（Tissue Factors）的影響，然後更換針頭，剩餘的血液被裝置到含有添加富勒土（Fuller’s Earth ）的玻璃管中。 然後將試管在 37° C的溫度下醞釀並每 10 秒翻轉一次，直到出現肉眼可見的血塊形成。

結果 Result
狗的正常值是 60 到 100 秒；貓是 50 到 75 秒。  ACT 通常不會延長，除非測量的凝血因子消耗低於正常值的 10% 或多個因子顯著降低。 因此，與 aPTT 相比，它是一個相對不敏感的測試，但很容易執行。

總結
基於任何原因的顯著出血都可能導致 PT、aPTT 和 ACT 延長以及血小板的消耗或丟失，這將導致一定程度的血小板減少症（Thrombocytopenia）。

隨著更多關於凝血過程的認識、發現和新技術得到驗證，未來可能會更廣泛地使用更多額外的診斷測試。 例如血栓彈力圖 (Thromboelastographic- TEG) 是一種用於全面評估凝血的新方法。 然而，TEG 無法像前面描述的常規測試那樣準確地確定凝血障礙的根本原因。 隨著進一步研究的進行，這可能會在未來發生變化。 此外，TEG 的解釋可以識別高凝血狀態（Hypercoagulable）（容易產生血栓的狀態），這是重症監護醫學越來越感興趣的領域。