基本傷口護理Basic Wound Management (難度: ★★)
任何正在出血的傷口都必需先止血(例如可以通過直接按壓Direct Pressure來控制出血),而傷口的理處理應該在安全的情況下盡早進行。獸醫需對傷口進行全面評估、探查和清潔,任何局部傷口的治療應根據去除壞死組織(Debridement)、控制感染或炎症,及保持濕潤平衡的基本原則進行。而傷口管理應使用無菌(Aseptic)技術進行,包括戴上手套,並在傷口下方放置吸收墊,以防止枱上細菌污染傷口。
第一步 剃毛 (Clipping)
在剃毛之前,應使用無菌的水溶性凝膠(例如獨立包裝的 KY)覆蓋傷口,以防止剃毛時毛髮進入傷口。覆蓋好後,電動剃刀可由傷口邊緣周圍開始剃毛,毛髮移除後便可進一步評估傷口的程度。要注意剃毛時必需小心,以防止傷口變大、進一步創傷或引起皮疹(Clipper Rash)。剃刀刀片必須消毒而且鋒利,以防止進一步的創傷病人或帶來污染。
第二步 傷口灌洗(Wound Lavage)
傷口灌洗有兩個目的:
清洗可見和不可見的碎片,以減少組織中的細菌量,有助於減少傷口出現併發問題
有助獸醫可以更好地檢查傷口的底層組織。
傷口灌洗中最重要的因素是使用大量溶液以便於清除黏著傷口的碎片。處理乾淨的傷口(Clean Wounds)時,使用低壓系統便已經足夠;然而,對於骯髒或受污染(Dirty/ Contaminated)的傷口,灌洗時便需要使用較高壓力,建議可以使用35毫升注射器(Syringe)和18-19號針咀,以提供48-55 kPa(7-8 psi)的壓力。如果使用過高的壓力反而會將碎片推入健康的組織中,產生不良影響。將注射器接駁 3 way stopcock 和鹽水的 giving set,可以方便抽取鹽水;在灌洗時需要便用平均力量,而且有力地推送注射器,以達到合適的水壓。
理想的灌洗液應具有殺菌作用並對癒合組織無任何負面影響(例如具細胞毒性Cytotoxic)。生理鹽水(0.9% NaCl)對組織癒合的毒性最小,但不具有殺菌作用。除生理鹽水以外,也可以使用稀釋的殺菌劑,例如Chlorhexidine(0.05%),其對於廣泛的細菌具有持久的殘餘活性,同時對組織帶來炎症的情況並不嚴重(然而,Gram Negative 的細菌可能對Chlorhexidine己定產生抗藥性)。濃度較高的Chlorhexidine則對組織有毒性。另外,碘酒(Povidone-iodine 0.1-0.2%)亦是一種有效的殺菌劑,但其殘留活性較小,而且傷口上的膿液會使其失效。至於氧化氫(Hydrogen Peroxide)雖然適合殺菌,但過其對健康組織有毒,不適用於傷口灌洗。
灌洗量和灌洗的時間是很主觀的。對於小型、輕度受污染的傷口,1公升的灌洗液可能已經足夠;而大型或極度受污染的傷口可能需要2-3公升或更多的灌洗液。有些傷口可能需要採樣以進行細胞學(Cytology)檢查,或種菌(Bacterial Culture and Sensitivity)。由於所有受污染的傷口都會存在細菌,因此為了使化驗結果有意義,通常應在灌洗後才進行取樣,以確保細菌已被成功沖洗掉。如果在徹底灌洗後仍然發現任何細菌,這表明傷口已受感染,這對於決定下一步的治療是重要的(例如抗生素的使用)。
第三步 傷口的治療
1. 手術清創 Surgical Debridement
在剃毛和灌洗傷口之後,可以進以手術方式去除壞死的組織和異物(Debridement)。去除壞死組織可以包括切除大片組織,亦可以更有選擇性地進行,以保留特定組織。
獸醫在去除壞死組織之前,會先評估皮膚和局部組織的存活情況。如果組織呈現為藍黑色、白色、皮革狀(Leathery)或過薄時,通常代表該組織不具有存活的能力,這些壞死組織應該被切除,否則會大大地影響傷口癒合。而對於存活能力存疑或該組織牽涉神經、血管等重要結構時,則持保守態度對待,未必立即切除。在某些情況下,獸醫可能需要分次進行手術去除死組織。此期間,應該持續評估傷口的癒合情況。
除了手術清創外,去除死組織還有其他方法,例如自溶性(Autolytic)、機械性(Mechanical)(例如利用敷料去除壞死組織)、酶性(Enzymatic)或生物性(Biological)(不在此文章討論範圍內)。
2. 傷口縫合Wound Closure
在初步檢查、灌洗和去除壞死組織之後,獸醫會決定要將傷口縫合還是將其作為開放性傷口進行護理。考慮因素包括是否有足夠的皮膚進行縫合、傷口位置以及受污染或感染的程度。儘管基本縫合是傷口管理的最簡單方法,但只能在適當情況下使用,以避免傷口併發症。傷口可以用縫合線或釘書釘進行。
經過適當地去除壞死組織的清潔傷口,透過縫合通常可以順利癒合,但在縫合時,每一個層面都需要單獨縫合,以盡可能減少「死腔」(Dead Space),「死腔」可以滲出積液。如果「死腔」太多,獸醫可能會使用引流管。而所使用的縫合線和縫合方式則取決於獸醫的習慣、傷口的大小、傷口的位置和動物的大小。
對於明顯受污染或感染的傷口,縫合並不適用。因此,如果想將傷口縫合,前提是傷口污染或感染得到全面控制。傷口可以短期以開放性方式進行護理,直到傷口看起來健康為止,那時便可以安全地縫合傷口,將併發症風險減至最小。
初步去除壞死組織和縫合之間的時間就傷口受污染或感染的程度而異。輕度污染的傷口可以在24-72小時後縫合;而重度感染的傷口可能需要更長的時間。
3. 開放性傷口 Open Wounds
當傷口無法或不應該縫合時,適當的做法是進行開放性傷口管理。這些傷口包括無法縫合的皮膚以及嚴重感染而無法縫合的傷口。
開放性傷口護理的最基本原則是根據需要進行反復的包紮和去除壞死組織,直到傷口癒合。在癒合的早期階段,可能需要每天換敷料多達兩次;在肉芽組織(Granulation)形成之前,應每天至少更換一次敷料。在肉芽組織發展之後,應將敷料更換為乾燥性的非黏附敷料,以避免破壞肉芽組織。肉芽組織和早期上皮組織都很容易受損,而破壞肉芽組織會延遲傷口癒合,因而要小心對待。使用濕性敷料可以使白血球保持健康狀態,有助於去除壞死組織。市面上有各種敷料可供選擇,我們將於其他文章介紹。
隨著開放性傷口的癒合,會開始出現傷口收縮。胸腔側面的傷口收縮可能不會導致任何長期併發症;然而,橫跨或鄰近關節的傷口可能會導致關節功能或活動範圍損失。為了避免這種情況,傷口可能需要手術縫合。