免疫介導溶血性貧血 Immune-mediated Haemolytic Anaemia (IMHA) (難度: ★★★★)

免疫介導溶血性貧血（IMHA）是指免疫系統攻擊並清除自身的紅血球（RBC- Red Blood Cell），導致嚴重貧血（Anaemia），身體組織會呈現出不健康的黃色，稱為黃疸（Jaundice），以及產生一系列危及生命的併發症。死亡率可以高達80％，因此需要採取積極治療措施，並有機會需要進行多次輸血和使用免疫抑制藥物。

正常的紅血球生陳代謝

紅血球是由骨髓（Bone Marrow）中釋放出來，有一個自然的壽命：汪汪的紅血球壽命大概為110-120 日；而且喵喵的紅血球壽命大概為70-80 日。紅血球的主要工作是參與氧氣運送（Oxygen Delivery）和排走二氧化碳（CO2- Carbon Dioxide），當紅血球不再運作正常時，身體就會摧毀它並回收其組成部分。

老舊的紅血球會在脾臟（Spleen）、肝臟（Liver）和骨髓（Bone Marrow）中循環，它們會在一個稱為血管外溶血（Extravascular Haemolysis）的過程中被摧毀。其中鐵質（Iron）會被送到肝臟以形成一種名為膽紅素（Bilirubin）的黃色色素進行回收；而紅血球內的蛋白質（Proteins）會被分解為氨基酸（Amino Acids），並用於各種不同用途，例如作為燃料、構成新蛋白質等。脾臟會使用紅血球表面的免疫訊號來判斷哪些紅血球應該被移除，所以老年的紅血球和被寄生蟲感染的紅血球也會一起由循環系統中被清除。

甚麼是IMHA？

簡單地理解，當免疫系統標記太多紅血球進行清除時，就會開始出現嚴重問題，透過溶血而導致貧血，而病人會因為血液不足而變得虛弱甚至有性命危險。

複雜一點解釋，脾臟在處理比平常更多損壞的紅血球時會腫大，另外，肝臟無法處理大量的膽紅素，患者會出現黃疸，令組織變成黃色或橙色，而尿液中多餘的膽紅素亦會使尿液變成橙色或棕色。更糟糕的是，補嘗性質的蛋白質系統會被抗紅血球抗體激活，面對充分被抗體包裹的紅血球時，這些補嘗性質的蛋白質能夠直接將紅血球爆破，這個過程被稱為血管內溶血（Intravascular Haemolysis）。最終，循環中剩下的紅血球數量不足，難以將充足的氧氣帶到組織，並排除二氧化碳。

當血紅蛋白（Haemoglobin）在血液中大量漂浮時，亦可以對腎臟造成損害。那些被抗體（Antibodies）包裹的紅血球會開始相互黏附並形成小血栓，開始阻塞血管，損害器官的循環並引起炎症，這是一連串危及生命的過程。

常見的症狀

患者會明顯很虛弱（Weak），胃口下降（Reduced Appetite），尿液呈深橙色/棕色，黏膜蒼白（Pale Mucous Membrane）/黃色（Jaundice）（眼白也是）。患者亦有可能會發燒（Hyperthermia）。

診斷測試

如果患者出現與IMHA相關的特徵，便要盡快診斷/排除IMHA。IMHA會有至少一個紅血球被破壞的跡象，例如橙色尿液、組織變黃、高膽紅素等；以及有至少兩個指引表示紅血球破壞是源於免疫問題而不是其他原因（例如中毒）。可以指引IMHA及紅血球破壞的指標包括陽性（Positive）自體凝集測試（Auto-agglutination Test）、陽性庫恩斯測試（Coombs test）或出現「球狀紅血球」等。

1. 球狀細胞Spherocytes

球狀細胞是形狀特殊的紅血球，當紅血球未被脾臟完全清除時便會產生。脾臟細胞只咬掉紅血球的一部分，而其餘部分的紅血球便逃回循環系統。正常的紅血球兩側凹陷，呈圓盤狀，中間比邊緣稍微較淡；當一部分被咬掉後，紅血球便會重新變成更圓、顏色更濃郁。球狀細胞的存在表明紅血球正在被破壞。

2. 自體凝集Autoagglutination

在嚴重的IMHA病例中，紅血球的免疫破壞會非常明顯，當一滴血滴在顯微鏡玻璃片上時，會看見紅血球表面上的抗體包裹物黏在一起而凝結成塊，這個情況被稱為自體凝集（Autoagglutination）。這些凝結物可以形成實際血塊，當血塊在循環中移動時便會導致血管栓塞，血管栓塞是溶血性貧血患者的主要死因。

3. 白血球增多

在典型的IMHA中，由於骨髓的刺激非常強烈，甚至會刺激與此疾病無關的白血球（白血球與紅血球一起在骨髓中生成和孵化），這導致白血球數量亦會增高。

4. Coomb’s Test

如果患者有貧血、黃疸，血液抹片中有球狀紅血球，甚至自體凝集，那麼很明顯指向IMHA。然而，有時候情況卻並不是那麼明顯，這便需要進行額外的測試，而其中一種便是 Coomb’s Test。Coomb’s Test 主要檢測包裹在紅血球表面的抗體。Coomb’s Test 可以用來確認貧血是否真是否屬於免疫介導性，但並不能找出原因。但 Coomb’s Test 是有所限制的，它有可能會呈假陽性，例如曾經接受輸血、或紅血球上的抗體並非有害等。

5. 血清乳酸水平 Blood Lactate

乳酸是厭氧代謝（Anaerobic Metabolism）的副產物。換句話說，當身體器官缺氧（由於正在循環的正常紅血球不足或凝集的紅血球阻塞了微絲血管），器官將轉為厭氧代謝。大量的乳酸表示許身體多個組織正在缺氧，這是一個非常壞的徵狀。

6. 血液寄生蟲檢測

在大多數汪汪的IMHA中，未必可以找到潛在的原因，但仍然值得進行寄生蟲檢查。有許多血液寄生蟲，尤其是牛蜱感染，可以引發IMHA。寄生蟲會附著在紅血球上，令其被免疫系統檢測到，引致免疫系統攻擊寄生蟲，同時也攻擊紅血球。因此，必須要排除Ehrlichia、Babesia和Anaplasma等寄生蟲。如果確認有血液寄生蟲，可以針對性地進行治療。

IMHA的治療和監測

IMHA患者處於非常不穩定狀態。如果紅血球比（Haematocrit）水平下降到危險的低水平，便需要迅速進行輸血（Blood Transfusion）。嚴重受影響的患者通常需要多次輸血，亦要進行支持性治療（Supportive Treatment），以維持患者的體液平衡和營養需求。最重要的是，必須通過抑制免疫系統對紅血球的過度破壞來停止溶血，預防血栓栓塞。

輸血Blood Transfusion

相容的（Compatible）血液在患者體內可以存在3至4週。然而，IMHA的問題在於患者自身的紅血球也被破壞，那麼捐獻的紅血球也有很大機會被破壞。雖然輸血前會進行血液交叉配對，但由於患者免疫反應過度活躍，血液配對可能會出現不匹配（Incompatible）的結果。另外，在治療過程中需要進行多次輸血的情況並不罕見。

免疫抑制 Immune Suppression

高劑量的皮質類固醇（Corticosteroids）是最基礎的免疫抑制治療。Prednisolone和 Dexamethasone是最常用的藥物。在IMHA中的主要問題是紅血球被抗體包覆，標記它們以進行清除。由於抗體來自淋巴細胞（Lymphocytes），而皮質類固醇能夠處理淋巴細胞，從而消除製造冒犯性抗體的主要細胞。另外，皮質類固醇還能抑制清除被抗體包裹的紅血球。這可以令患者的紅血球能夠存活並繼續履行其攜帶氧氣和二氧化碳的工作。

皮質類固醇不能太早停藥，因為溶血過程會重新開始。患者可能需要服用高劑量的皮質類固醇數周至數月。當情況被控制時便開始逐漸減量，並進行定期血液測試；甚至有許多患者必須始終保持低劑量以防止復發。高劑量的皮質類固醇會引起口渴、皮膚變薄、喘氣、容易患上尿道感染和庫欣氏綜合症（Cushing’s Syndrome）。以上都是長期使用類固醇的不幸後果，但在IMHA的情況下卻是無可避免的。

更多的免疫抑制 Additional Immune Suppression

• 如果使用皮質類固醇激素後幾乎沒有任何反應，便需要加上更強的免疫抑制劑。在這種情況下，最常用的藥物是Azathioprine。這是一種嚴重的藥物，僅用於嚴重疾病。

• 另外，Cyclosporine 是一種免疫調節劑（Immune-modulator），是由用於器官移植技術而廣為人知。與其他藥物相比，它的優點是不會抑制骨髓細胞。它在IMHA中作為輔助藥物經常被使用。

• Mycophenolate Mofetil是另一種新興的免疫抑制藥物。這些藥物的目標相似：提供額外的免疫抑制，減少類固醇的必要劑量，從而減輕類固醇的副作用。

前景

疾病的前景取決於病情的嚴重程度；IMHA的死亡率為20-80%，而 IMHA的復發率為11-15％。