痛覺感知Nociception (難度: ★★★★)

止痛在獸醫領域中是非常重要的。與人類一樣，動物都會感受到疼痛，並且也應該得到適當的止痛管理（Pain Management）。止痛是保護動物福利（Animal Welfare）的重要一環，疼痛不僅會造成不適和痛苦，亦會導致壓力、焦慮和行為改變；可以嚴重影響疾病的康復進度。作為醫護人員，獸醫護士需要具備評估動物疼痛的能力，以協助獸醫確定適當的治療計劃。這可以由了解疼痛是如何產生和傳遞、了解止痛藥物、觀察和評估動物的行為、及使用疼痛評分工具。之前我們有介紹過「喵喵疼痛表情參照 Feline Grimace Scale」，就是日常使用的疼痛評分工具。這次我們會與大家單純介紹一下甚麼是「痛」，還有止痛藥物是如何可以止痛的。

重溫「喵喵疼痛表情參照 Feline Grimace Scale」：
https://www.nerdyvetnurse.com/nursing-skills/feline-grimace-scalenbsp-

痛覺受感器 Nociceptors
要了解痛是怎樣產生，首先要知道的是「痛覺受體」(Nociceptors)。「痛覺受體」在生物的神經末梢（Nerve Endings），屬於特殊的感覺受體（Sensory Receptors），專門感知和回應具損傷性、刺激性或潛在的組織損傷。這些「痛覺受體」分佈在全身的組織和器官中，包括皮膚、肌肉、關節、內臟等，並且可以對機械性（Mechanical）、熱量（Thermal）和化學（Chemical）刺激等多種刺激產生反應。「痛覺受體」是痛覺系統的重要部分，負責檢測和傳遞疼痛訊息。

當身體組織受到損傷、炎症或其他刺激時，「痛覺受體」就會被激活並產生電流信號，將疼痛的訊息傳遞到中樞神經系統（CNS- Central Nervous System）。它們傳遞的訊息會經過周邊神經纖維（Peripheral Nervous Fibres），進入脊髓（Spinal Cord），然後通過脊髓 -> 腦路徑傳遞到大腦，最終產生對疼痛的感知。

「痛覺受體」的激活並不一定意味著患者必然會疼痛，而僅僅是指示大腦，告知其身體可能出現損傷或組織破壞，而疼痛的感知是需要經過中樞神經系統（CNS）的進一步處理和解釋。

1. 傳導 （Transduction）：「痛覺受體」受到有害的刺激。
2. 傳輸（Transmission）：疼痛的電流信號被傳遞到脊髓，然後傳向大腦。
3. 調控（Modulation）：脊髓與大腦調節傳遞到的疼痛訊息，這些訊息可以被增加/放大（Increased/ Amplified）或減少/削弱（Decreased/ Weakened）。當大腦接收到的疼痛訊息越多，患者所感受到的疼痛也就越強。
4. 感知（Perception）：動物意識到自己在感受疼痛。

傳導 Transduction

當暴露於有害刺激（例如組織創傷、發炎、缺血、感染、手術等）時，該部位的「痛覺受體」就會因刺激而被激活。如果一個區域中的「痛覺受體」數量較多，那麼當該區域受損時，疼痛的可能性就會更大。例如，角膜（Cornea）中有大量的「痛覺受體」，所以角膜潰瘍（Corneal Ulceration）是非常疼痛的。

根據位置，「痛覺受體」可分為幾類，包括表層受體（Superficial） -> 皮膚和黏膜；深層（Deep）受體 -> 肌肉、肌腱、關節囊、骨骼等；和內臟受體 -> 腹膜、胸膜、內部器官等。另外，亦有些「痛覺受體」被認為是屬於「沉默受體」（Silent Receptors），即是通常不會對熱或化學刺激產生反應，但在某些情況下，例如機械式拉扯，就會對發炎作出反應。而內臟內的「痛覺受體」通常屬於「沉默受體」，通常當器官出現變化（例如擴張、發炎或缺血等）時便會受到刺激。內臟的疼痛往往難以定位，並且通常痛感更會發生轉移情況，例如即使觸碰其他沒有受傷的區域，患者也會感到疼痛。

傳輸Transmission

一旦「痛覺受體」被刺激，神經的電流脈衝（Nerve Impulses）就會產生 並傳入感覺神經元（Afferent/ Sensory Neurons） 傳送到脊髓的背角（Dorsal Horn of the Spinal Cord）然後朝腦部傳遞。

有兩種類型的感覺神經元會負責傳遞疼痛，包括：快速（A-delta）纖維和慢速（C）纖維。A纖維（快速）會傳遞最初（Initial）的疼痛訊息，大腦經過分析後便會盡快產生局部化、刺痛的疼痛，稱為第一下痛感；而C纖維（慢速）傳遞速度較慢且持續時間較長，導致更廣泛的疼痛/灼熱感，稱為慢性疼痛。需要記得的是，由組織損傷所引起的發炎化學物質/介質（Inflammatory Chemicals/ Mediators）越多，所傳遞的疼痛訊息就越多。

調控Modulation

由於有多條複雜的神經途徑（Nerve Pathways）與脊髓有相互作用，所以最終傳送到大腦的疼痛脈衝數量可能會增強或減少（說不來），總之傳送的疼痛訊息越多，患者感受到的疼痛就越多。

為甚麼兩個患者明明接受了相同的傷害（例如同一種手術），但事後似乎會出現不同程度的疼痛？這就與調控（Modulation）息息相關。調控是指中樞神經系統對疼痛訊息進行了調節和調整，以改變疼痛的強度和感受。

身體本身就有一種自體調節機制，在疼痛調控中，患者會釋放出一些內源性鴉片類物質（Endogenous Opioids），它們具有類似於鴉片類藥物（例如嗎啡）的鎮痛效果。當身體受到損傷或刺激時，激活了的神經元就會釋放出這些內源性鴉片類物質。這些物質會與特定的鴉片類受體（Opioids Receptors）結合，進而抑制疼痛訊息的傳遞。它們能夠影響神經元之間的信號傳遞，減少疼痛訊息傳遞到大腦，從而減輕疼痛感覺。然而，每個人的疼痛調控系統可能會有所不同，因個體差異、基因、生理狀態、情緒狀態等因素，患者對疼痛的感受和調控能力都可能存在差異。一個患者可能具有較強的疼痛調控能力，能夠有效地抑制疼痛訊息的傳遞；而另一個患者可能具有較弱的調控能力，無法有效地減輕疼痛感受。

感知Perception

當神經脈衝到達並在大腦/前腦中被分析時，患者就會意識到自己在感受疼痛，然後出現不同的相關反應，例如哀嚎、咬、僵硬等。

到達大腦的疼痛脈衝會引發腎上腺釋放出腎上腺素（Adrenaline）、去甲腎上腺素（Nor-adrenaline）和壓力激素皮質醇（Cortisol）的釋放，這可以導致心跳加快、呼吸急促、血壓增高、高血糖等臨床發現，並且在某些患者中可能導致心律不正（Arrhythmias）。所以如果疼痛沒有被好好管理，是可以引起生理上的變化，進一步影響健康與康復（而不單單是疼那樣簡單）。

除了生理變化外，疼痛脈衝亦會引起心理變化，包括恐懼、焦慮、抑鬱等心理反應，並可以進一步導至行為變化，例如變得具攻撃性等。疼痛的感覺和情緒變化會深深印在患者的記憶中，影響將來的心理、行為和對疼痛的反應（簡單來說就是構成心理陰影）。

適時止痛有何重要？ 有何幫助？

止痛藥與上述的疼痛過程有密切的關聯。止痛藥可以針對不同的疼痛傳導和痛覺路徑（Pain Pathway）發揮作用，以減輕或消除疼痛感覺。

某些止痛藥可以干擾或阻斷疼痛訊息在神經系統中的傳遞，從而減少疼痛感覺的傳遞到大腦，例如非類固醇抗炎藥物（NSAIDs）可以抑制炎症反應和疼痛傳導。亦有某些止痛藥是可以影響疼痛訊息在大腦中的處理過程，以減少疼痛的感知和情緒反應，例如鴉片類藥物。如果你了解了疼痛傳導和痛覺路徑，你就會發現，在「痛覺受體」被激活前，或者刺激/ 損傷早期時已經使用了止痛藥物，效果一定比起在疼痛已經全面發揮時才使用止痛藥更加有效、更加好。舉個例子，我們知道手術必然會帶來痛楚，所以醫生會在手術前便給予止痛藥物，以及早、更好地干擾或阻斷疼痛訊息在神經系統中的傳遞；這比起手術後患者感到疼痛才開始給予止痛藥物有效得多。

上面也解釋了每個患者的疼痛調控系統可能會有所不同，以致人人對於疼痛都有不同的感受和反應，因此止痛藥物是需要按照病人個別的反應持續調整。這便令我們需要一些客觀的標準來判斷患者的疼痛情況，使用疼痛評分工具（Pain Scoring System）是必需的。

• 幫助醫護人員評估和監測患者的疼痛程度，以制定適當的治療計劃和調整止痛藥的用量。

• 適時地使用止痛藥可以減輕或消除患者的疼痛感覺，提高其舒適度和生活質量。

• 疼痛的及時控制可以促進患者的康復。

• 妥善的疼痛管理可以減少患者的壓力和焦慮，有助於提升其情緒狀態和心理健康。

如果大家想了解多一些疼痛評分工具（Pain Scoring System），請繼續留意我們的 Blog！